PREMESSA

Si prescinde dall’elencazione e disamina dei riferimenti legislativi sulla necessità e competenza del SSN in materia di assistenza sanitaria in carcere, in quanto argomento ben noto ed ampiamente discusso. Basti ricordare che l’insufficienza della tutela della salute nelle carceri italiane è stata da tempo documentata; senza andare troppo indietro nel tempo, valgano le conclusioni della Commissione del Senato della Repubblica che ha svolto negli anni 1993 - 94 una “indagine conoscitiva della situazione sanitaria nelle carceri”.

Anche se non sono mancate buone realizzazioni, esperienze interessanti, acquisizione di competenze importanti da parte di operatori che possono e devono essere valo-rizzate e diffuse, il sistema attuale incontra difficoltà oggettive a svolgere la funzione di “presa in carico” del bisogno globale di salute, per la finalità di fondo, rappresentata in prevalenza dalla copertura del rischio per garantire le responsabilità della Amministra-zione. Ora spetta alle Regioni, ai Comuni, alle A.S.L. e agli Istituti penitenziari, di ri-comporre i pezzi di un mosaico che restituisca ai cittadini detenuti, al pari dei cittadini liberi, lo stesso diritto alla salute con una erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, efficaci ed appropriate. Ma è semplicistico prevedere o immaginare che il detenuto curato dalla A.S.L. diventerà finalmente un cittadino cui è garantito il diritto alla salute, se non si comprende e non si mette atto una programma-zione ed una cultura diversa sul carcere in generale e sul piano sanitario più in particolare che è l’oggetto in questione. Il sevizio che si dovrà attivare deve contenere modalità e modelli nuovi da sperimentare, certamente, e deve fare della previdenza della salute la sua logica portante.

L’utente detenuto è doppiamente svantaggiato rispetto all’utente libero, poiché è portatore di disagi più strutturali che rendono l’intervento sanitario ancora più difficoltoso e complesso: dalla mancanza di esperienze familiari e sociali ad uno scarso bagaglio culturale, assenza di formazione lavorativa e gravi carenze sul piano dell’identità, dell’autonomia e cura di sé.

E’, pertanto, essenziale che si realizzi uno spazio collaborativo tra il Ministero della Giustizia, le Istituzioni Sanitarie (Ministero della Salute, Regione, Comune, A.S.L.) e le Forze del Volontariato e non profit che operano in questo ambito; anche partendo dal presupposto che l’attività della medicina in carcere, proprio per le peculiarità del luogo e della esigenza di sicurezza, manifesta e può continuare a manifestare una difficoltà strutturale a garantire una globalità e unitarietà di prestazioni preventive, curative e ria-bilitative nei confronti dei cittadini detenuti, è essenziale che si regolarizzi sin da subito un canale di reciproco scambio di informazioni e conoscenze tese alla formulazione di strategie d’intervento il più possibile rispondenti alle necessità concretamente esistenti.

L’articolo 5 della L. 419/98 “riordino della medicina penitenziaria” è stata una tappa fondamentale nel percorso di riforma avviato dal Governo, per costruire un sistema pe-nitenziario che sappia coniugare sicurezza, diritti individuali e recupero sociale dei de-tenuti.

A considerare senza pregiudizi e strumentalizzazioni, sul piano dei principi non sussistono contraddizioni ostative tra il diritto alla salute ed il diritto alla sicurezza delle carceri; anzi, lo stesso trattamento penitenziario non può che giovarsi di un miglioramento delle prestazioni e di una migliorata condizione dei Servizi Sanitari e Sociali.

Un passo importante è stato il D.Lgs. 230/99 recante il “Riordino della medicina penitenziaria", in applicazione dell’art. 5 della legge 30.11.1998 n. 419, con il quale il legislatore ha sancito il principio fondamentale della parità di trattamento, in tema di assi-stenza sanitaria, dei cittadini liberi e detenuti e internati.

La Regione Toscana (prima in Italia, vedasi “protocollo d’intesa” ) sulla base delle premesse di cui sopra ed in assenza di qualsiasi determinazione dell’Amministrazione Centrale dello Stato in merito alla c.d. “sperimentazione” (di cui al D.Lgs. 230/99 e succ. integrazioni), ha approvato la Legge Regionale n. 64 del 2.12.2005 con la quale, in attuazione della riforma del Titolo V della Costituzione, nonché dei principi sanciti dagli artt. 3 e 32 della Costituzione, afferma l’impegno regionale ad agire per la tutela della salute in carcere, riconoscendo il principio fondamentale del-la parità del trattamento, in tema di assistenza sanitaria, fra persone libere e detenute o internate.

L’art. 2 della citata legge regionale prevede la stesura di un protocollo d’intesa che è stato approntato ed è prossimo alla firma (20 marzo 2007).

Trattasi, indubbiamente di un altro passo in avanti, anche se va rilevato che detto protocollo appare ancora fumoso ed incompleto, in particolare sulla quantificazione dei bisogni, sull’organizzazione dei servizi, sulle modalità del passaggio del personale già operante nelle strutture carcerarie e sul relativo inquadramento.

I TERMINI DELLA QUESTIONE

La via maestra per la soluzione delle problematiche sanitarie penitenziarie ( la cui elencazione richiederebbe una nota specifica) è quella dell’integrazione, ma sia il principio sia, e soprattutto, le modalità del passaggio vedono posizioni contrapposte:

1) timori (ampiamente infondati), di ricadute negative sulla sicurezza;

2) perdita di potere dal parte dell’amministrazione penitenziaria e perdita di benefici da parte di alcuni medici incaricati (cioè i medici responsabili degli istituti che com-prendono anche i coordinatori e i dirigenti sanitari) per i quali con l’integrazione scatterebbero le incompatibilità. Infatti, la legge penitenziaria n. 740/70 ha concesso loro non solo di lavorare in istituto per 18 ore settimanali, ma di svolgere contestualmente attività anche in altri Enti Pubblici o privati, non applicandosi per il loro stato giuridico il regi-me di incompatibilità.

Ed è stata l’utilizzazione “protettiva” di questa legge penitenziaria che ha causato la maggior parte dei danni esistenti… e continua a provocarne. Infatti, anche l’ultimo documento di indirizzo e programmazione sanitaria per il 2007 (datato 12 febbraio 2007) del DAP (Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria), manca di qualsiasi riferimento normativo, anzi tende a mantenere il modello di sanità penitenziaria dettato da quella penitenziaria legge 740/70 che avrebbe dovuto essere abrogata da circa 30 an-ni; tuttavia su detta legge anacronistica il DAP sembra essersi ancora una volta adagiato nella melina di una definizione della questione del transito di cui al D.lgs. 230/99.

Ma già dall’art. 11 comma 10 della legge n. 354/75, quindi prima della legge istitu-tiva del SSN, si prospettava una partecipazione dei servizi sanitari esterni alle prestazio-ni erogate dall’Amministrazione penitenziaria. Poi con la legge n. 833/1978, il legislato-re non ha escluso i detenuti dai destinatari delle prestazioni del SSN, principio questo ribadito dal Decreto legislativo n. 230/99 in cui si prevede che i detenuti mantengano l’iscrizione al SSN.

3) Infine c’è un’ipotesi intermedia prevista dal decreto legislativo 63/2006 – attuatIvo della legge n. 154/2005, c.d. legge Meduri – che all’art. 1 stabilisce che è il direttore dell’istituto che deve garantire la tutela della salute dei detenuti anche attraverso l’integrazione con il SSN. Con tale dictum il legislatore, applicando il principio di suc-cessione delle leggi pone le basi per arrivare ad un sistema integrato dei servizi, capace di superare l’ipotesi del transito di competenze delineata invece dal D.lgs n. 230/99.

Quanto sinteticamente riportato spiega il protrarsi di una situazione di grave incertezza, aggravata dai tagli al capitolo sanitario penitenziario, con concreti rischi di pesan-ti e drammatiche ricadute sulla tutela della salute dei cittadini reclusi.

L’assessore alla Sanità della Regione Toscana e il Ministro della Salute premono per l’integrazione: le incertezze provengono dalla posizione del ministero della Giustizia

E’, quindi, essenziale, sul piano generale, che il Ministro della Giustizia prenda una posizione, diventando egemone sul piano politico, emanando le linee guida in modo da far cessare lo stato di incertezza: integrare in toto o, se solo in parte, specificare cosa resterebbe di competenza del ministero della Giustizia

Da queste premessa fondamentale discenderebbero:

a) i livelli diagnostici ed assistenziali da garantire per ciascun istituto (progetto in parte già esistente ma lacunoso e confuso);
b) l’inquadramento giuridico del personale e la relativa utilizzazione nell’ottica della ottimizzazione delle risorse umane.

Definita la finalità politica, circa gli obiettivi intermedi per il suo raggiungimento, (prescindendo dalla commissione interministeriale per il rinnovamento del servizio sani-tario penitenziario del 16 maggio 2002 i cui risultati sembrano inesistenti), è essenziale che il Ministro:

1) Disponga, nell’immediatezza, a livello dei Provveditorati Regionali, la nomina di commissioni tecniche operative, specificamente addette e retribuite per le missioni ( per quella del 2002 per la partecipazione alla commissione non è prevista alcuna forma di compenso) di cui facciano parte medici non di ruolo (da individuare tra i medici dirigen-ti degli istituti più importanti e con maggiore esperienza) con indicazione di un preciso responsabile per ciascuna di esse, e chieda che analoga commissione o responsabile sia indicato da parte degli assessorati regionali.

Detta commissione, o responsabili, sulla base delle linee guida e senza deragliamenti dalle stesse, avrà il compito di redigere entro tre mesi, per i vari settori operativi sani-tari dei singoli istituti, in ragione delle loro dimensioni e delle prestazioni potenzialmente rogabili:

a) un rapporto tecnico sulle possibilità operative esistenti ed i livelli normali previsti dalle istituzioni sanitarie pubbliche, in modo da consentire a queste ultime un agevole rilievo dei bisogni e, quindi, una previsione in bilancio degli impegni di spesa;
b) un rapporto sulla situazione del personale operate, sulle necessità eventuali di adeguamento, sull’impiego dello stesso, sempre nell’ottica dell’ottimizzazione delle risorse umane.

2) Disponga, sulla base delle risultanze di cui sopra, la nomina di una commissione tecnica operativa nazionale di cui facciano parte medici non di ruolo (da individuare come sopra detto e meglio se appartenenti alla fase precedente) e di un preciso responsabile e chieda che analoga commissione o responsabile sia indicato da parte degli assessorati regionali o Ministero della Salute.

Detta commissione, o responsabili sulla base delle linee guida e senza deragliamenti, avrà il compito di redigere, entro tre mesi dalle risultanze della prima fase, un rapporto unitario nazionale che, per i vari settori operativi sanitari dei singoli istituti, in ragione delle loro dimensioni e delle prestazioni potenzialmente rogabili, indichi:

a) i livelli assistenziali raggiungibili negli istituti in modo da consentire, ove possibile ed opportuno, strategie assistenziali coordinate tra istituti maggiori e minori;
b) l’organico di personale medico, paramedico, OSS e OTA necessario.

Pare ovvio che, terminata detta fase, andranno emanate le direttive applicative con la supervisione congiunta dei Provveditorati Regionali del Ministero della Giustizia e de-gli Assessorati Regionali, con previsione di verifiche periodiche in tempi prestabiliti.

L'ASSISTENZA SANITARIA ALLA POLIZIA PENITENZIARIA

Esaminiamo ora la situazione dell'assistenza sanitaria in favore del personale di Polizia Penitenziaria, smilitarizzato dal 1990 ed equiparato alle altre Forze di Polizia.

A. La mancata equiparazione dell'Assistenza.

La legge 833/78 prevede, tra le esplicite riserve di competenza allo Stato in materia di assistenza sanitaria, specificamente quella in fa¬vore degli Organi di Polizia. Sembrerebbe, quindi, legittimo ritenere che se il Corpo di Polizia Penitenziaria è un "Corpo di Polizia dello Stato" ( il che sembrerebbe indiscutibile), lo Stato avrebbe dovuto - all'atto della smilitarizzazione e dell'equiparazione agli altri Organi di Polizia - individuare i criteri generali, le strutture, gli organici, i compiti e, principalmente i "fondi" necessari per organizzare un adeguato servizio per l'assistenza sanitaria al personale. Infatti, gli altri Corpi di Polizia dello Stato prevedono nei rispettivi atti costitutivi e, quindi, nei bilanci, anche le spese per l'organizzazione e la gestione del Servizio Sanitario.

Gli organici sono rappresentati da

- medici (Arma dei Carabinieri e Polizia di Stato, mentre per la Guardia di Finanza sono distaccati dall'Esercito o convenzionati);
- personale infermieristico;
- personale addetto al servizio sanitario.

Le strutture sono rappresentate da infermerie, ambulatori, vetrine di farmacia. Inoltre i Servizi sono dotati di mezzi, quali ambulanze e automezzi per le forniture ecc..

La smilitarizzazione del Corpo degli AA.CC. e la creazione del Corpo di Polizia Penitenziaria, avendo equiparato il personale a quello delle altre Forze di Polizia, avrebbe dovuto comportare l'automatico adeguamento anche dei "Servizi", in particolare di quello sanitario. Invece, nessuna organizzazione sanitaria è stata prevista sul modello di quello delle altre forze di Polizia e non si hanno notizie sicure sui fondi, che ad ogni modo, devono essere irrisori, viste le possibilità a disposizione. Mancano organici, strutture e attrezzature, eccetto forse per le Scuole che dovrebbero essere dotate di Infermerie.

La situazione, rispetto a quando era un Corpo Militare non si è modificata. Anzi.

B. L'analisi dell'esistente. L'analisi della realtà esistente evidenzia:

1) La mancanza di medici in organico al Corpo di Polizia Penitenziaria. Si precisa che negli Istituti maggiori il personale raggiunge la consistenza di un battaglione. Le necessità sanitarie del personale, una considerevole parte del quale "accasermato", per periodi più o meno lunghi, sono demandate al Medico Coordinatore dell'Istituto o Dirigente Sanitario (ove previsto). Questi, quindi, deve occuparsi, in via prioritaria, dell'assistenza alla popolazione detenuta, degli altri gravami ad essa connessi e, in via sussidiaria, di quella del Personale di Polizia. Esistono, quindi, già in premessa, tutte le condizioni per parlare di un qualcosa che somiglia all'assistenza. I compiti del c.d. medico del corpo sono:

a) pratiche medico-legali;
b) visite e relazioni per prestiti;
c) visite di controllo;
d) pareri sugli atti per l'invio presso i competenti organi medi¬co-legali militari in caso di sospetta inidoneità parziale o di ritiro temporaneo delle armi in dotazione per patologie psichia¬triche;
e) controlli della situazione igienica delle caserme, delle mense, collaborazione per la stesura dei menù ecc..

Comprensibilmente tutte queste attività richiederebbero una maggiore e ben diversa attenzione e disponibilità di tempo da parte del sanitario che, peraltro risente di altre limitazioni. Ad esempio, prescrizioni dei medici curanti di base o specialisti (ad esempio, iniezioni i.m o ev., medicazioni, terapie inalatorie, ecc.) per il personale accasermato rischiano di restare tali per la mancanza del personale infermieristico e di quello addetto all'assistenza generica. In altre parole, si va avanti per "solidarietà" tra colleghi, per la disponibilità dei Comandanti, delle Direzioni, del Personale addetto all'assistenza ai detenuti che viene "sviato" (e lo fa volentieri) in favore degli Agenti. Sono certamente comportamenti encomiabili, ma anche l'unica alternativa al disinteresse dell'Istituzione.

La discriminazione rispetto ai "colleghi" delle altre forze di Polizia è palese, mortificante per il personale e demotivante per chi è addetto all'assistenza, che avverte tutta la precarie¬tà e insufficienza della propria opera e condizione operativa.

Anche la "retribuzione" per il medico del Corpo è in sintonia con quel "qualcosa" che somiglia ma non è. Infatti, la retribuzione oscilla, ma non supera i 150 euri lordi mensili non pensionabili né passibili di scatti. In fondo è solo un'altra "mancia" per il medico, ma la dice lunga sull'attenzione rivolta all'assistenza del personale.

2) La mancanza di infermerie per i ricoveri o la loro esistenza "virtuale". I pazienti sono visitati e "trattati" nelle proprie stanze (generalmente a più letti), con i servizi logistici organizzati al bisogno dal Comando o dall'Ufficio Servizi. Ovviamente, come detto, non si parla nemmeno di trattamenti ambulatoriali veri e propri.

3) La mancanza di personale infermieristico qualificato da adi¬bire alle infermerie, anche solo al bisogno (ad esempio le vaccinazioni antinfluenzali) e di vetrine di farmacia per le esigenze urgenti del per¬sonale in servizio e accasermato (vedi sopra).

4) La mancanza di un "consultorio" psicologico-psichiatrio di supporto al personale che è esposto ad un livello di stress considerevole.
Il consultorio dovrebbe occuparsi ed affrontare le problematiche di ordine psichico correlate alla cronica situazione di stress del personale, al fine di evitare che queste dia-no luogo a quadri patologici acuti, che l'esperienza ha dimostrato possibili, e per progettare piani di intervento che riducano le molteplici cause di burnout di detti operatori, esposti a un'attività che usura e che svela fragilità latenti. Per di più, si tratta di persone in genere giovani alle quali, pur avendo ricevuto dalla scuola degli strumenti e pur essendo stati sottoposti a test attitudinali prima del reclutamento, nessuno si è poi preoccupato di fornire quel sostegno necessario per affrontare, senza riportare danno, il disagio di un ambiente trasgressivo, ribelle ed estesamente folle. Occorre, pertanto, uno spazio nel quale potere affrontare i riflessi che la patologia ambientale ha sulle persone che vi operano e dove ottenere indicazioni circa l'adozione di misure trattamentali più adatte a rispondere alle emergenze psichiatriche sempre più frequenti in carcere.
È indispensabile che le competenze consultoriali siano medico-specialistiche; si eviteranno in tal modo deleghe dispersive e secondarie in tutti quei casi che richiedono una ca¬pacità di intervento diagnostico, prognostico e terapeutico, cui professionalità non mediche non sono istituzionalmente chiamate a dare risposta.
Appare opportuno, infine, evitare che lo stesso personale che si occupa dei detenuti sia investito del compito di consulenza e cura degli Agenti. Una sovrammissione rischierebbe di generare situazioni sfavorevoli al sereno svolgimento del lavoro sui due diversi fronti. Indipendentemente dalle considerazioni fatte e da quelle che se¬guiranno, l'importanza di un tale intervento, anche per fini di tutela dell'Amministrazione da ipotesi di uso strumentale o fittizio del disagio psichico, è dimostrata dall'elevata percentuale di certificazioni e assenze per patologie e disturbi psichiatrici

5) La mancanza di un "ufficio sanitario" per garantire una migliore gestione e informazione anche per l'istruttoria delle pratiche sanitarie degli Agenti. Certe competenze sono demandate all'Ufficio Segreteria del Personale di Polizia, il che comporta un sovraccarico per detto Ufficio, un decentramento della gestione con relativo obbligo di "girovagare" del personale e delle pratiche e degli addetti.

6) la mancanza di una informazione e sensibilizzazione sul disagio psichico diffusamente presente tra la popolazione detenuta ( che potrebbe avvenire attraverso gli stessi consulenti psichiatri e gioverebbe non poco anche alla sicurezza).

C. Il rischio del burnout.

Tutte le carenze elencate, si inseriscono in una non meno cronica carenza di organico, a sua volta cronicamente aggravata da un elevato numero di assenze per malattia, recupero delle fe¬rie non godute, turni per cure, aggregazioni temporanee, traduzioni e piantonamenti ai detenuti ricoverati ( il cui numero non è mai concretamente prevedibile) ecc.. Ne consegue che il personale effettivamente in servizio deve sopperire ad esigenze esorbitanti che da una parte comportano un eccesso di richieste collegate al lavoro (e quindi stress) dall'altra lo sfondamento del tetto degli "straordinari" riscuotibili. E può capitare che, non potendo retribuire tutto l'ora¬rio straordinario effettivamente prestato, L'Amministrazione disponga che le ore eccedenti il tetto massimo previsto ven-gano trasformate in recuperi. L'accumulo dei recuperi viene utilizzato come ferie, men-tre le ferie non vengono godute interamente (un circolo vizioso).
Questa situazione rende ragione del sempre maggior numero di casi di cambiamenti d'atteggiamento e comportamento che si verificano in risposta a richieste eccessive collegate al lavoro. Se poi si considerano altri fattori quali la lontananza dalle famiglie d'origine, le difficoltà oggettive a reperire alloggi per la creazione o ricostruzione del nucleo familiare, si comprende il rischio, tutt'altro che teorico, di una ritirata psicologica, in risposta ad un eccessivo stress o insoddisfazione, ovvero la per¬dita di entusiasmo, la separazione dal significato originale del lavoro. È il rischio del "burnout", dimostrato dal numero di "certificati medici" e dal comportamento del personale. Il burnout è un processo transazionale che si sviluppa in tre fasi:

1. squilibrio tra risorse disponibili e richiesta ( stress);
2. immediata risposta emotiva ( di breve durata) a questo squili¬brio ( ansia, tensio-ne, fatica, "esaurimento nervoso"). È la fa¬se dei "certificati medici";
3. cambiamenti nell'atteggiamento e nel comportamento ( tendenza al distacco).

Grazie per l'attenzione.

MARZO 2007

LINK CONSIGLIATI:

"Le due città" rivista dell'Amministrazione Penitenziaria"

"Associazione Medici Amministrazione Penitenziaria Italiana"

Stampa comunicato	Invia ad un amico